📋 Datos Personales

📋 Personal Information

💊 Farmacia de Preferencia

💊 Preferred Pharmacy

🚨 Contacto de Emergencia

🚨 Emergency Contact

🩺 Antecedentes Personales

🩺 Personal Medical History

Marque las condiciones que padece:

Check the conditions you have:

💊 Medicamentos Actuales

💊 Current Medications

⚠️ Alergias

⚠️ Allergies

👨‍👩‍👧‍👦 Antecedentes Familiares

👨‍👩‍👧‍👦 Family History

Marque las condiciones familiares que aplican:

Check the family conditions that apply:

🔒 Autorización HIPAA y Protección de Datos

🔒 HIPAA Authorization & Data Protection

Autorizo a SOAR MEDICAL GROUP a utilizar y divulgar mi información médica protegida (PHI) para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica, conforme al Aviso de Privacidad HIPAA. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento.

I authorize SOAR MEDICAL GROUP to use and disclose my Protected Health Information (PHI) for treatment, payment, and healthcare operations, in accordance with the HIPAA Privacy Notice. I understand I may revoke this authorization in writing at any time.

📜 Derechos del Paciente

📜 Patient Rights

Como paciente, usted tiene derecho a: Recibir atención respetuosa y digna, ser informado sobre su condición y tratamiento, tomar decisiones sobre su atención, privacidad y confidencialidad, acceder a sus expedientes médicos, recibir información sobre costos, expresar inquietudes o presentar quejas, y obtener una segunda opinión.

As a patient, you have the right to: Receive respectful and dignified care, be informed about your condition and treatment, make decisions about your care, privacy and confidentiality, access your medical records, receive information about costs, express concerns or file complaints, and obtain a second opinion.

📋 Responsabilidades del Paciente

📋 Patient Responsibilities

Como paciente, usted tiene la responsabilidad de: Proporcionar información precisa y completa, seguir el plan de tratamiento, tratar con respeto al personal y otros pacientes, asistir puntualmente a las citas, informar cambios en sus datos personales o de seguro, hacer preguntas cuando no comprenda, y cumplir con sus obligaciones financieras.

As a patient, you have the responsibility to: Provide accurate and complete information, follow the treatment plan, treat staff and other patients with respect, attend appointments on time, report changes in personal or insurance information, ask questions when you don't understand, and fulfill your financial obligations.

🚨 Emergencias y Activación del 911

🚨 Emergencies and 911 Activation

Autorizo al personal de SOAR MEDICAL GROUP a contactar al 911 si mi condición representa un riesgo inmediato para mi vida, se requiere traslado a un hospital, o presento síntomas que constituyen una emergencia médica. Reconozco que se compartirá mi información con los servicios de emergencia.

I authorize SOAR MEDICAL GROUP staff to contact 911 if my condition poses an immediate risk to my life, transfer to a hospital is required, or I present symptoms that constitute a medical emergency. I acknowledge that my information will be shared with emergency services.

📸 Consentimiento para Fotografías Médicas

📸 Consent for Medical Photography

Para documentar adecuadamente mi condición médica y la evolución de mi tratamiento, puede ser necesario tomar fotografías clínicas. Entiendo que las fotografías formarán parte de mi expediente clínico y se protegerán bajo normas de confidencialidad.

To properly document my medical condition and treatment progress, clinical photographs may be necessary. I understand that photographs will become part of my medical record and will be protected under confidentiality standards.

💻 Consentimiento para Telemedicina / Teleconsulta

💻 Consent for Telemedicine / Telehealth

Si recibo atención médica a través de telemedicina (videollamada, llamada telefónica, plataforma digital), reconozco que la consulta será realizada por profesionales calificados, la información será registrada en mi expediente, y soy responsable de estar en un lugar privado y seguro durante la consulta.

If I receive medical care through telemedicine (video call, phone call, digital platform), I acknowledge that the consultation will be conducted by qualified professionals, the information will be recorded in my medical record, and I am responsible for being in a private and secure location during the consultation.

✅ Declaración Final y Reconocimiento

✅ Final Declaration and Acknowledgment

Declaro que he recibido información completa y comprensible sobre mi condición, tratamiento, riesgos, beneficios y alternativas. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido respondidas satisfactoriamente. Comprendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. Acepto voluntariamente los términos establecidos en este documento.

I declare that I have received complete and understandable information about my condition, treatment, risks, benefits, and alternatives. I have had the opportunity to ask questions and all have been answered satisfactorily. I understand that I may withdraw my consent at any time. I voluntarily accept the terms established in this document.

✍️ Firma Digital

✍️ Digital Signature